المملكة المتحدة تحقيق الدم المصاب: النتائج الرئيسية

افتح ملخص المحرر مجانًا

رولا خلف، محررة الفايننشال تايمز، تختار قصصها المفضلة في هذه النشرة الأسبوعية.

كان أسلوب السير بريان لانجستاف الهادئ في الحديث هو السمة المميزة لتحقيقه الذي دام ست سنوات في فضيحة الدم الملوث في المملكة المتحدة.

لكن يوم الاثنين، كان قاضي المحكمة العليا السابق لاذعًا في تقريره الذي طال انتظاره حول كيفية إصابة 30 ألف شخص في المملكة المتحدة بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي سي وأمراض أخرى من خلال منتجات الدم الملوثة بين السبعينيات وأوائل التسعينيات.

ووجد لانجستاف أن “الإخفاقات المنهجية والجماعية والفردية” من قبل الإدارات الحكومية وأجزاء مختلفة من هيئة الخدمات الصحية الوطنية أدت إلى “كارثة” كلفت حتى الآن حياة حوالي 3000 شخص و”دمرت الصداقات والعائلات”. [and] المالية”.

هذه أربع نتائج رئيسية من التقرير المكون من 2527 صفحة.

تجارب على الأطفال

تم استخدام الأطفال المصابين بحالة الدم النادرة الهيموفيليا “كأشياء للبحث” أثناء التحاقهم بمدرسة داخلية متخصصة.

وقام الأطباء في مركز الهيموفيليا التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية في أرض مدرسة تريلوار في هامبشاير، جنوب إنجلترا، بمعالجة الأطفال دون موافقتهم.

وقال لانجستاف إن الأدلة أظهرت أن مسؤولي الصحة العاملين في المدرسة “يدركون جيدًا” أن برنامجهم العلاجي قد يسبب مرض الإيدز.

ومع ذلك، فقد وجد أن برنامجًا للأبحاث الطبية قد تم تنفيذه “إلى حد يبدو أنه لا مثيل له في أي مكان آخر”.

“قلة قليلة فقط هم الذين نجوا من الإصابة” إما بالتهاب الكبد أو فيروس نقص المناعة البشرية بعد تلقي منتجات بلازما الدم من الأطباء الذين فضلوا “تقدم الأبحاث” على صحة الأطفال.

لم يبق على قيد الحياة حتى يومنا هذا سوى 30 تلميذًا فقط من أصل 122 تلميذًا مصابًا بالهيموفيليا والذين التحقوا بالمدرسة بين عامي 1970 و1987.

التغطية السياسية

واتهم لانجستاف مسؤولي الحكومة والصحة بـ “الخداع الصريح”، بما في ذلك تدمير الوثائق “لحفظ ماء الوجه وتوفير النفقات”.

فقدت أو دمرت ثلاث مجموعات من الوثائق الحكومية الرئيسية في الثمانينيات والتسعينيات، تتعلق بالتقاضي بشأن فيروس نقص المناعة البشرية، وعمل اللجنة الاستشارية لسلامة الدم، والأوراق الخاصة للوزير السابق اللورد ديفيد أوين.

ووجد لانجستاف أن بعض الملفات “تم إتلافها عمدًا”، وخلص إلى أن السبب في ذلك هو أن الوثائق قد تنعكس بشكل سيء على الحكومة لأنها “تحتوي على مواد تتناول التأخير في المملكة المتحدة في إدخال فحص التبرع بالدم للكشف عن التهاب الكبد الوبائي سي”.

ولم يتضح من الذي اتخذ قرار تدميرها. وقال لانجستاف إنه لا يوجد دليل على “مخالفة” يشير إلى أن أوراق اللورد أوين قد تم إتلافها بسبب محتوياتها، وليس بسبب ما كان يعتقد في ذلك الوقت أنه “إجراء مناسب”.

وأضاف أنه تم أيضًا تدمير السجلات الطبية الفردية للمرضى بعد إجراءات معينة تتعلق بمنتجات ملوثة.

وقال لانجستاف أيضًا إن عقيدة “الطبيب أعلم” كانت بمثابة اعتقاد قوي في وايتهول لدرجة أنه لم يتم إصدار أي توجيه إلى هيئة الخدمات الصحية الوطنية “للحد من الاستخدام غير الآمن للدم ومنتجات الدم”.

في فبراير/شباط 1980، اعترفت وزارة الصحة والضمان الاجتماعي آنذاك في مذكرة بارتفاع معدلات الإصابة بالدم المتبرع به من قبل الأشخاص في المجموعات المعرضة للخطر، مثل السجناء. وبدأت مجموعة استشارية الاجتماع بعد 10 أشهر، ولكن “لم يتم اتخاذ أي إجراء”.

منذ عام 1982، حذر هارولد جونسون، المستشار الاستشاري لكبير المسؤولين الطبيين، موظفي الخدمة المدنية من احتمال انتقال مرض الإيدز عن طريق الدم.

وكتب خبير الأمراض المعدية في المملكة المتحدة، الدكتور سبنس جالبريث، إلى وزارة الصحة يدعو إلى وقف واردات منتجات الدم الأمريكية.

وقال لانجستاف إن استجابة الإدارة كانت “غير كافية على الإطلاق”، مشيرًا إلى أن المسؤولين لم يلفتوا انتباه الوزراء أو كبير المسؤولين الطبيين إلى الأمر.

علاجات بلازما الدم المستوردة

كان سبب المعاناة والمرض الذي لا داعي له هو الفشل في ضمان حصول المملكة المتحدة على إمداداتها الخاصة من علاجات بلازما الدم لأولئك الذين يعانون من الهيموفيليا حتى أواخر عام 1990.

وبدلا من ذلك، استوردت هيئة الخدمات الصحية الوطنية علاج بلازما تجلط الدم المعروف باسم العامل الثامن من الولايات المتحدة، والذي ينطوي على مخاطر عالية للتسبب في التهاب الكبد، وكان من المفهوم أنه “أقل أمانا” من العلاجات البريطانية لاضطرابات النزيف.

وقال لانجستاف إنه كان هناك “موقف إنكار” تجاه مخاطر هذه العلاجات. “ببساطة، لم يكن ينبغي السماح بتوزيع هذه المنتجات بشكل عام في هذا البلد”.

وأضاف أن هذا الفشل في تحقيق “الاكتفاء الذاتي” يرجع إلى “نظام مجزأ وغير كفؤ” لخدمات الدم العاملة في إنجلترا وويلز.

عمليات نقل الدم غير الضرورية

وأجاز الأطباء عمليات نقل الدم الملوثة التي لم تكن مطلوبة طبيا، وخاصة للنساء بعد الولادة.

وقال لانجستاف إن موظفي الرعاية الصحية افترضوا خطأً أن علاجات الدم لا تشكل خطراً يذكر على المرضى، أو لا تشكل أي خطر على الإطلاق، مضيفاً أنه كان هناك نقص في حفظ السجلات المناسبة عندما “تم استخدام هذه الإجراءات دون داع”.

وأصيب ما بين 80 و100 شخص بفيروس نقص المناعة البشرية بعد نقل الدم، في حين أصيب 26800 شخص بالتهاب الكبد الوبائي سي.

وقال لانجستاف: “يبدو أن هناك مستوى من الرضا عن سلامة الدم مما أدى إلى عدم اتخاذ إجراءات في وقت سابق في جميع أنحاء المملكة المتحدة لتحسين السلامة العامة”. “من الواضح أنه لو تم اتخاذ مثل هذه الإجراءات في وقت سابق، فمن المحتمل أن يتم إنقاذ الأرواح”.